各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：

 

現將《基本醫(yī)?；鸺磿r結算經辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

 

各地在執(zhí)行中如遇重大問題，請及時反饋國家醫(yī)療保障局。

 

國家醫(yī)療保障局辦公室

 

2025年7月25日

 

（主動公開）

 

基本醫(yī)保基金即時結算經辦規(guī)程（試行）

 

為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局辦公室關于推進基本醫(yī)?；鸺磿r結算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號）要求，指導和規(guī)范各地建立健全基本醫(yī)?；鸺磿r結算流程，現制定本規(guī)程。

 

第一章  總    則

 

第一條 基本醫(yī)保基金即時結算（以下簡稱“即時結算”）是指按照基本醫(yī)?；痤A算管理和醫(yī)療費用結算管理的相關要求，通過壓縮結算時間、推進逐筆申報撥付、按月預撥等創(chuàng)新路徑，向定點醫(yī)藥機構撥付醫(yī)保資金的結算方式。

 

第二條 本規(guī)程適用于各級醫(yī)保部門通過不同路徑與定點醫(yī)藥機構開展的即時結算工作。

 

第三條 本規(guī)程中的基本醫(yī)?；穑毠めt(yī)?；穑êｋU）和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。

 

有條件的地方探索將大病保險及醫(yī)療救助等基金納入。

 

第四條 充分考慮定點醫(yī)藥機構需求和現狀，依申請將符合條件的定點醫(yī)藥機構納入即時結算范圍，實行動態(tài)管理。

 

第五條 參保人在符合條件的定點醫(yī)藥機構聯網結算且應由基本醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)藥費用，均可納入即時結算范圍，具體由各地根據實際合理確定。

 

第六條 各地可按照先省內再省外的原則探索將異地就醫(yī)費用納入即時結算范圍，做好與現有異地就醫(yī)結算流程的有效融合。

 

第七條 在推進即時結算工作時，應嚴格落實醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)?；痤A付工作的相關要求，同時做好與相關政策的有效銜接。

 

第二章  業(yè)務流程

 

第八條 通過優(yōu)化醫(yī)保基金結算清單上傳、智能審核等流程，壓縮費用對賬、申報受理、基金撥付等工作時限，提高即時結算效率。

 

第九條 通過按月預撥路徑開展即時結算的，應按月將一定比例醫(yī)?；痤A撥給定點醫(yī)藥機構，同步審核、扣款，績效考核與年度清算掛鉤。通過壓縮結算時間、推進逐筆申報撥付兩種路徑開展即時結算的，可不開展按月預撥。

 

第十條 參保人在定點醫(yī)藥機構聯網結算時，醫(yī)保信息平臺按照相關業(yè)務規(guī)則計算其醫(yī)保待遇（包括基金支付、個人負擔等），并將參保人結算信息回傳給定點醫(yī)藥機構。

 

第十一條 定期與定點醫(yī)藥機構開展對賬，明確按月、旬、周、日對賬，確保雙方結算數據準確一致。

 

第十二條 定點醫(yī)藥機構通過醫(yī)保信息平臺上傳醫(yī)藥費用信息，按要求定期向醫(yī)保部門申報醫(yī)藥費用。

 

第十三條 依托醫(yī)保信息平臺對定點醫(yī)藥機構上傳的醫(yī)藥費用進行智能審核全覆蓋，對疑點數據進行人工審核。按一定比例開展人工隨機抽審。各地可根據工作實際探索撥審分離，可先撥后審，即審即撥，確認違規(guī)費用月度抵扣。

 

第十四條 各地根據當年醫(yī)保基金預算、往年醫(yī)?；鹬С龅惹闆r，合理確定即時結算撥付比例。醫(yī)保信息平臺按比例計算撥付金額后，生成撥付憑證。

 

第十五條 通過醫(yī)保信息平臺將撥付憑證推送至醫(yī)?；痖_戶銀行。開戶銀行接收撥付憑證后，按要求及時將醫(yī)?；饟芨吨炼c醫(yī)藥機構，并生成撥付回單。

 

第十六條 按照規(guī)定開展月結算工作，月結算時應扣除即時結算等已撥付資金。特例單議實行按月結算的，要及時組織專家評議，根據評議結果及時予以結算；實行年底統(tǒng)一清算的，要對特例單議按月給予一定比例的預撥，年底再進行清算。月結算辦理時限為定點醫(yī)藥機構申報截止次日起不超過20個工作日。

 

第十七條 做好即時結算與年度清算的銜接，按照相關規(guī)定開展年度清算工作，指導定點醫(yī)藥機構及時做好財務處理等工作。

 

第十八條 如遇特殊情況，導致即時結算資金無法正常撥付的，原則上累計順延撥付。

 

第三章  風險管理

 

第十九條 按照《社會保險基金財務制度》《社會保險基金會計制度》等規(guī)定，對即時結算資金開展會計核算，確保會計信息合法、真實、準確、完整。

 

第二十條 建立健全即時結算風險預警機制，通過醫(yī)保信息平臺，加強對定點醫(yī)藥機構即時結算異常數據的監(jiān)測，在出現可能影響醫(yī)保基金運行安全的情形時，可開展約談提醒，必要時可調整、暫停撥付，確保醫(yī)?；鸢踩?

 

第二十一條 定點醫(yī)藥機構出現中止或解除醫(yī)療保障服務協(xié)議等影響基金安全的，應及時中止即時結算。

 

第二十二條 即時結算納入內控管理范圍，重點對業(yè)務財務一致性、基金撥付準確性、日（周、旬）撥付與月審核結算銜接有效性開展核查監(jiān)督。

 

第四章  組織保障

 

第二十三條 對即時結算實行統(tǒng)一管理，分級負責。省級醫(yī)保部門負責制定本省即時結算經辦規(guī)程，指導各地做好即時結算管理服務工作。各地醫(yī)保部門可根據實際制定本地即時結算經辦實施細則。各級醫(yī)保經辦機構做好即時結算經辦工作。

 

第二十四條 各級醫(yī)保部門會同財政等部門，做好醫(yī)保基金預算管理、請款、撥付等工作。

 

第二十五條 將即時結算納入定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務協(xié)議管理范圍，做好費用審核、結算清算、績效考核等工作。

 

第二十六條 省級醫(yī)保部門優(yōu)化完善醫(yī)保信息平臺，推進醫(yī)保業(yè)財一體化系統(tǒng)建設和應用，完善支付方式改革子系統(tǒng)，為即時結算提供技術支撐，指導定點醫(yī)藥機構按照協(xié)議開展信息系統(tǒng)改造。

 

第五章  附    則

 

第二十七條 本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負責解釋。

 

第二十八條 本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。